SADI-S 2026: Single Anastomosis Duodeno-Ileal Bypass with Sleeve — Modern Duodenal Switch, Süper Obezite, Diyabet Remisyonu ve Uzun Dönem Takip

SADI-S (Single Anastomosis Duodeno-Ileal Bypass with Sleeve gastrectomy); tüp mide (sleeve gastrektomi) ile tek anastomozlu duodenal switch'in birleştirildiği hibrit bariatrik-metabolik işlemdir. Klasik biliopankreatik diversiyon/duodenal switch (BPD-DS) prosedürünün basitleştirilmiş, tek anastomozlu versiyonudur ve pilor korunur. Sánchez-Pernaute ve Torres tarafından 2007'de tanımlanan; 2020 IFSO Pozisyon Bildirisi ile onaylanmış ve "modern duodenal switch" olarak adlandırılmıştır.

İlgili rehberler: duodenal switch (BPD-DS), tüp mide, gastrik bypass (RYGB), mini gastrik bypass (OAGB), metabolik cerrahi, morbid obezite tedavisi.

Klasik BPD-DS 1988'de Hess ve Marceau tarafından tanımlandı ancak teknik zorluğu ve iki anastomoz gerektirmesi geniş kabul görmesini sınırladı. 2007'de Sánchez-Pernaute ve Torres; iki anastomozu tek loop anastomoza indirgeyerek SADI-S'i geliştirdi. 2020 IFSO Pozisyon Bildirisi ile onaylanmış bariatrik prosedür statüsü kazandı. 10 yıllık uzun dönem verileriyle (2024) günümüzde süper obezite ve dirençli tip 2 diyabet için altın standartlardan biri olarak konumlanmıştır.

• Restriktif etki: Tüp mide bileşeni; öğün hacmini ve hızını kısıtlar, ghrelin sekresyonunu azaltır.
• Foregut hipotezi: Duodenum bypass'ı; "anti-inkretin" faktörlerin azalması ve insülin duyarlılığı artışı.
• Hindgut hipotezi: Besinlerin distal ileuma hızlı ulaşması; GLP-1 ve PYY sekresyonunun 10-20 kat artması.
• Malabsorpsiyon: Kısa ortak ayak (250-300 cm) ile yağ ve yağda çözünen vitamin emiliminde belirgin azalma.
• Safra asidi ve mikrobiyota: FXR/TGR5 sinyalizasyonu, safra asidi profilinde değişim ve mikrobiyota iyileşmesi.
• Pilor korunması: Fizyolojik gastrik boşalma korunur, dumping sendromu klasik BPD-DS'e göre daha azdır.

• BMI ≥ 50 kg/m² süper obezite — SADI-S'in en güçlü endikasyonu.
• BMI ≥ 40 kg/m² + kontrolsüz tip 2 diyabet, metabolik sendrom veya MASH.
• Tüp mide sonrası kilo geri alımı veya yetersiz kilo kaybı — revizyon endikasyonu.
• Uzun süreli, insülin bağımlı tip 2 diyabet — RYGB'ye alternatif.
• Ciddi metabolik sendrom, MASH ve OSA.
• Ömür boyu katı mikronütrient takibine uyum sağlayabilecek 18-65 yaş bireyler.

Detay: bariatrik cerrahi değerlendirmesi, metabolik değerlendirme, süper obezite tedavisi.

Ciddi GÖRH (LA C-D) ve Barrett özofagus (sleeve bileşeni reflüyü artırabilir), Crohn hastalığı ve ileal inflamatuvar hastalıklar, kısa bağırsak sendromu, ciddi malnütrisyon, kontrolsüz psikiyatrik hastalık, aktif madde/alkol bağımlılığı, tedavi edilmemiş yeme bozukluğu, ömür boyu katı mikronütrient takibine uyum sağlayamayacak hastalar, gebelik/emzirme dönemi ve ileri organ yetmezliği; SADI-S için relatif veya mutlak kontrendikasyondur.

• Anastomoz sayısı: SADI-S 1; BPD-DS 2.
• Ameliyat süresi: SADI-S 120-180 dk; BPD-DS 180-240 dk.
• Öğrenme eğrisi: SADI-S daha kısa.
• İnternal herni riski: SADI-S'te belirgin daha düşük (mezenterik defekt yok).
• Kilo kaybı: SADI-S ile BPD-DS benzer.
• Tip 2 diyabet remisyonu: SADI-S ile BPD-DS benzer (her ikisi de çok güçlü).
• Malnütrisyon riski: SADI-S'te hafif daha düşük.
• Revizyon: SADI-S → RYGB veya ortak ayak uzatma teknik olarak mümkündür.

• Kilo kaybı: SADI-S belirgin üstün (özellikle süper obezitede).
• Tip 2 diyabet remisyonu: SADI-S üstün, RYGB güçlü.
• Pilor: SADI-S'te korunur; RYGB'de bypass edilir (dumping SADI-S'te daha az).
• Mikronütrient eksikliği: SADI-S'te belirgin daha yüksek — katı takip gerekir.
• Malnütrisyon: SADI-S'te daha yüksek risk.
• Reflü: RYGB reflüyü azaltır; SADI-S sleeve nedeniyle artırabilir.
• Teknik zorluk: SADI-S daha zorludur.

• Kilo kaybı: SADI-S >%10-15 daha fazla toplam kilo kaybı.
• Tip 2 diyabet remisyonu: SADI-S belirgin üstün.
• Süper obezite: LSG yetersiz kalabilir; SADI-S öncelikli.
• Mikronütrient eksikliği: SADI-S'te daha yüksek.
• Teknik zorluk: LSG basit; SADI-S ileri düzey.
• Revizyon: LSG → SADI-S sık uygulanan bir revizyon yoludur.

• Multidisipliner konsültasyon (bariatrik-metabolik cerrah, endokrinolog, diyetisyen, psikolog, gastroenterolog, anestezi).
• Üst GİS endoskopisi + H. pylori taraması; GÖRH ve Barrett dışlanması kritik.
• Kardiyak (EKG, ekokardiyografi), pulmoner ve OSA (STOP-BANG, polisomnografi).
• Tam biyokimya + mikronütrient paneli (D, A, E, K, B12, folat, demir, çinko, bakır, kalsiyum, PTH, tiroid, tiamin, albümin, prealbümin).
• DEXA (metabolik kemik değerlendirmesi).
• Üst batın USG (safra taşı), gerekirse FIB-4/elastografi.
• Sigara/alkol bırakma (min. 4-8 hafta).
• Tromboemboli risk skorlaması (Caprini) ve profilaksi planı.
• Ömür boyu takip uyumu ve psikososyal değerlendirme (kritik).

2-4 hafta LCD (800-1200 kcal) veya VLCD (600-800 kcal) diyet; karaciğer sol lobunu küçülterek laparoskopik görüşü iyileştirir, cerrahi süresini kısaltır ve komplikasyon riskini azaltır. Süper obezite hastalarında 4-6 haftaya uzatılabilir. Yüksek protein (1.2-1.5 g/kg), yeterli sıvı ve multivitamin ile birlikte uygulanır.

Genel endotrakeal anestezi; ters Trendelenburg, Fransız pozisyonu; ramp ile zor entübasyon önleme. Süper obezite hastalarında havayolu yönetimi ve pozisyonlama kritik. ERAS bileşenleri: preop bilgilendirme, kısa açlık, karbonhidrat yüklemesi (diyabette dikkat), multimodal analjezi (parasetamol, NSAID kısıtlı, TAP blok), PONV profilaksisi, normotermi, hedefe yönelik sıvı, postop 6. saatte oral berrak sıvı, erken mobilizasyon, tromboprofilaksi (LMWH — uzatılmış 4 hafta).

1. Port yerleşimi: 5-6 trokar (12 mm optik, 12-15 mm çalışma, 5 mm asistan, karaciğer retraktörü).
2. Karaciğer retraksiyonu: Sol lob eleve edilir.
3. Tüp mide: 40-42 Fr bougie üzerinden, kaz ayağı seviyesinden His açısına kadar ardışık stapler ateşlemeleri (BPD-DS için sleeve genelde OAGB/LSG'den daha geniş).
4. Duodenal diseksiyon: Pilorun 2-4 cm distalinde duodenum çepeçevre serbestleştirilir (gastroduodenal arter korunur).
5. Duodenal transeksiyon: Lineer stapler ile duodenum transekte edilir; pilor ve proksimal duodenum korunur.
6. Ortak ayağın ölçülmesi: İleoçekal valften proksimale 250-300 cm ileum ölçülür.
7. Loop duodeno-ileal anastomoz: Bu noktadaki ileum ansı ile proksimal duodenum arasında anti-kolik el sütürlü veya lineer stapler + el sütürlü 2.5-3 cm anastomoz.
8. Kaçak testi: Metilen mavisi veya endoskopik hava/su testi.

Robotik SADI-S (da Vinci Xi/SP); üç boyutlu görüş, artiküle enstrümanlar ve titreme filtresi ile derin ve zorlu retroperitoneal alanda (duodenum) daha hassas diseksiyon ve el sütürlü anastomoz sağlar. Özellikle süper obezite (BMI ≥50), yüksek visseral yağ, revizyon cerrahisi ve el sütürlü anastomozda avantajlıdır. Öğrenme eğrisi daha kısadır; maliyet yüksektir.

Ortak ayak; SADI-S'in en önemli teknik parametresidir ve malabsorpsiyon derecesini doğrudan belirler. IFSO 2024/SADI-S Konsensüs önerisi: standart 250-300 cm. Daha kısa (200 cm) ortak ayak; malnütrisyon riskini belirgin artırır. Daha uzun (350 cm) ortak ayak ise metabolik etkiyi zayıflatır. Süper obezite (BMI ≥60) hastalarında bazı merkezler 250 cm'yi tercih ederken, mikronütrient uyumu sınırlı hastalarda 300 cm daha güvenlidir. Ortak ayak seçimi hastanın BMI, diyabet süresi ve komorbiditesine göre bireyselleştirilir.

SADI-S'in RYGB ve OAGB'ye önemli üstünlüğü pilorun korunmasıdır. Pilor korunduğunda: (1) fizyolojik gastrik boşalma sürer, (2) dumping sendromu belirgin azalır, (3) marjinal ülser riski düşer, (4) safra reflüsü ve gastrit riski azalır. Ancak duodenal diseksiyon teknik olarak zordur; gastroduodenal arter ve pankreas hasarı riskleri vardır ve deneyimli cerrah gerektirir.

İntraoperatif kaçak testi (metilen mavisi veya endoskopik hava/su testi); hem sleeve stapler hattında hem de duodeno-ileal anastomozda zorunludur. Rutin dren tartışmalıdır; yüksek riskli hastalarda tercih edilir. Postoperatif ilk 72 saatte taşikardi (>120/dk), ateş, karın ağrısı, oksijen desatürasyonu; kaçak açısından erken görüntüleme veya reoperasyon gerektirir. Duodenal stump kaçağı; nadir ancak yönetimi zor komplikasyondur.

İlk 24 saatte mobilizasyon, tromboprofilaksi (LMWH uzatılmış 4 hafta), PPI (marjinal ülser profilaksisi 3-6 ay), berrak sıvı başlanır. Taburculuk kriterleri: sıvı toleransı, mobilizasyon, ağrı kontrolü, vital stabilite. Taburculuk eğitiminde bulantı-kusma yönetimi, dehidratasyon, tiamin eksikliği (Wernicke) riski, kaçak semptomları, mikronütrient takviyesi başlangıcı ve acil başvuru koşulları ayrıntılı anlatılır.

• Aşama 1 (0-3. gün): Berrak sıvı.
• Aşama 2 (3-14. gün): Tam sıvı, protein takviyesi.
• Aşama 3 (2-4. hafta): Püre.
• Aşama 4 (4-6. hafta): Yumuşak.
• Aşama 5 (6+ hafta): Normal kıvam.

Kalıcı kurallar: 80-120 g/gün protein (yüksek), 2-2.5 L sıvı, öğün-sıvı ayrımı, yağlı yiyeceklerde dikkat (steatore), şekerli-tatlı içecek kısıtı, alkol azaltma. Detay: beslenme değerlendirmesi.

SADI-S; en katı mikronütrient takibini gerektiren bariatrik prosedürdür. Ömür boyu takviye: bariatrik multivitamin 2/gün (yağda çözünen vitaminler dahil), D vitamini (5000-10.000 IU/gün), A vitamini (10.000-25.000 IU/gün), E vitamini, K vitamini, B12 (1000 mcg/gün sublingual veya aylık IM), kalsiyum sitrat (1800-2400 mg/gün), elemental demir (60-120 mg/gün, kadınlarda daha yüksek), çinko, bakır, folat, tiamin. Mikronütrient paneli 3, 6, 12. ay ve yıllık; DEXA yıllık. Uyum eksikliği ciddi malnütrisyon, metabolik kemik hastalığı ve gece körlüğü gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

• 6. ay: %EWL %55-70, %TWL %25-32.
• 12. ay: %EWL %75-90, %TWL %35-42 (zirve).
• 24. ay: %EWL %80-95, %TWL %38-45 (plato).
• 5. yıl: %EWL %75-85, %TWL %35-42.
• 10. yıl: %EWL %70-80, %TWL %32-38.

Bariatrik prosedürler arasında en yüksek uzun dönem kilo kaybını sağlar. Süper obezite (BMI ≥50) hastalarında bile hedef BMI'ye ulaşma oranı yüksektir. Hastaların %5-10'unda uzun dönemde >%10 kilo geri alımı olabilir.

• Tip 2 diyabet remisyonu: 1. yılda %85-95, 5. yılda %80-90 — insülin bağımlı hastalarda bile en güçlü sonuç.
• Hipertansiyon: %75-85 iyileşme.
• Dislipidemi: %80-90 iyileşme (özellikle trigliserid).
• OSA: %80-90 iyileşme.
• MASH: %85-95 histolojik iyileşme; fibrozis regresyonu %50-60.
• PCOS: menstrüel düzen ve fertilite belirgin iyileşme.
• Kardiyovasküler ve tüm nedenlere bağlı mortalite: 10 yılda %50-60 azalma.

SADI-S'in en önemli riskleri malnütrisyon (%2-5) ve aşırı kilo kaybıdır (%3-5). Semptomlar: hipoalbüminemi, ödem, kas kaybı, yağda çözünen vitamin eksiklikleri (gece körlüğü — A vitamini; osteomalazi — D vitamini; koagülopati — K vitamini), saç dökülmesi, cilt değişiklikleri, kronik diyare/steatore. Yönetim: yüksek protein (100-140 g/gün), mikronütrient takviyesi (yüksek doz), pankreatik enzim takviyesi, dirençli olgularda cerrahi ortak ayak uzatma revizyonu.

Sleeve bileşeni nedeniyle asit reflüsü riski %15-20 oranında görülebilir. Sleeve dilatasyonu ve kıvrılma uzun dönemde kilo geri alımına ve reflüde artışa yol açabilir. Yönetim: yaşam tarzı (yatak başı yükseltme, geç öğün kaçınma), PPI, alginat; dirençli GÖRH'de sleeve daraltma veya RYGB'ye revizyon değerlendirilir.

Hızlı kilo kaybı safra taşı riskini %20-30'a yükseltir. Ursodeoksikolik asit (UDCA, 600 mg/gün, 6 ay) profilaksi olarak önerilir. Semptomatik kolelithiazis gelişirse kolesistektomi yapılır. Bazı merkezler; SADI-S ile birlikte proflaktik kolesistektomiyi seçilmiş olgularda uygular.

Kilo kaybının %20-30'u aksi hâlde yağsız kütleden gelir. Program: haftada 150-300 dk orta yoğunlukta aerobik + haftada 2-3 gün direnç antrenmanı. Protein hedefi 1.5-2 g/kg/gün (SADI-S'te en yüksek); egzersiz sonrası 30-40 g yüksek kaliteli protein. Kreatin monohidrat (3-5 g/gün) kas kütlesi ve gücü için ek fayda sağlayabilir. DEXA ile kas kütlesi ve kemik dansitesi yıllık izlenmelidir.

SADI-S sonrası alkol emilimi hızlanır ve etkisi belirgin artar; alkol kullanım bozukluğu riski yükselir. Depresyon, anksiyete, beden imajı ve ilişki değişimleri izlenmelidir. Bilişsel-davranışçı terapi, grup desteği ve mindful eating; uzun dönem başarıyı destekler. Alkol; ayrıca malnütrisyon, marjinal ülser ve hipoglisemi riskini artırdığından mümkünse tamamen kesilmelidir.

SADI-S sonrası revizyon seçenekleri: (1) aşırı kilo kaybı veya malnütrisyonda cerrahi ortak ayak uzatma, (2) kilo geri alımında sleeve daraltma veya endoskopik revizyon (TORe), (3) dirençli GÖRH'de RYGB'ye dönüşüm, (4) farmakoterapi (semaglutid, tirzepatid, retatrutid) ile kombinasyon. Revizyonlar deneyimli metabolik cerrahi merkezlerinde yapılmalıdır.

2026'da yaygınlaşan bir yaklaşım; SADI-S sonrası plato veya erken kilo geri alımında semaglutid, tirzepatid veya retatrutid ile kombine tedavidir. Erken çalışmalar; sadece cerrahi veya sadece ilaca göre %3-8 ek toplam kilo kaybı ve daha iyi komorbidite kontrolü göstermektedir. Ancak SADI-S hastalarında bulantı, dehidratasyon, hipoglisemi ve malnütrisyon riskleri belirgin daha yüksek olabilir; düşük doz ve yakın takip gerekir. Detay: kilo verme tedavileri.

Türkiye'de 2026 yılında SADI-S fiyatları 280.000-520.000 TL aralığındadır; merkez, cerrah deneyimi, robotik cerrahi ve ek işlemlere göre değişir. Prosedür teknik olarak zorlu olduğu için deneyimli bariatrik-metabolik cerrahi merkezlerine yönlendirme kritik önemdedir. SGK; belirlenen endikasyonlarda üniversite ve devlet hastanelerinde masrafları karşılayabilir. Özel sigortalar; poliçe koşullarına göre kısmi/tam kapsam sunabilir. Merkez seçiminde cerrah deneyimi (>50 SADI-S/yıl), MBSAQIP/EAC-BS akreditasyonu, multidisipliner ekip ve uzun dönem takip programı önceliklidir.

SADI-S / modern duodenal switch; 2026 obezite tıbbında süper obezite ve dirençli tip 2 diyabet için en güçlü metabolik etkiyi sağlayan bariatrik prosedürdür. Doğru endikasyon, deneyimli metabolik cerrah, akredite merkez ve ömür boyu katı multidisipliner takiple; %35-42 toplam kilo kaybı, %85-95 tip 2 diyabet remisyonu, kardiyovasküler risk azalması ve yaşam kalitesi artışı sağlar. Ancak mikronütrient eksikliği, malnütrisyon, aşırı kilo kaybı, metabolik kemik hastalığı ve reflü açısından ömür boyu en katı izlem şarttır. Deneyimli bir merkez ve cerrah için: klinikuzmani.com.tr üzerinden bariatrik-metabolik cerrah ve merkez listesine ulaşabilirsiniz.