Transit Bipartisyon 2026: Sleeve + Gastroileal Anastomoz Metabolik Cerrahi — Santoro Prosedürü, Diyabet Remisyonu, Sonuçlar ve Uzun Dönem Takip

Transit bipartisyon (TB); Sergio Santoro tarafından 2004'te tanımlanan, tüp mide ile gastroileal anastomozun birleştirildiği restriktif + inkretin-güçlendirici bariatrik-metabolik işlemdir. Bu yaklaşımda mide çıkışı, pilor ve duodenum korunur; besinlerin bir bölümü fizyolojik yoldan duodenumdan geçerken bir bölümü doğrudan distal ileuma yönlendirilir. Böylece hem restriksiyon hem de güçlü GLP-1/PYY yanıtı (hindgut aktivasyonu) elde edilir.

İlgili rehberler: tüp mide, gastrik bypass (RYGB), mini gastrik bypass (OAGB), metabolik cerrahi, bariatrik cerrahi.

Santoro; obezite ve tip 2 diyabetin evrimsel olarak "besinlerin ince bağırsakta çok uzun süre kalması" ile ilişkili olduğunu öne sürdü. Bu hipoteze dayanarak; restriktif bir tüp mide ile birlikte besinlerin bir bölümünü distal ileuma hızlıca ulaştıran bir gastroileal anastomoz oluşturulmasını önerdi. Prosedür 2004'ten itibaren özellikle Latin Amerika ve Türkiye'de tip 2 diyabet cerrahisi olarak yaygınlaştı; IFSO 2024 Pozisyon Bildirisi ile emerging-novel bariatrik-metabolik prosedür statüsü kazandı.

• Restriktif etki: Tüp mide bileşeni; öğün hacmini ve hızını kısıtlar, ghrelin sekresyonunu azaltır.
• Hindgut aktivasyonu: Besinlerin bir kısmı doğrudan distal ileuma ulaşır; GLP-1 ve PYY sekresyonu 8-15 kat artar.
• Foregut korunması: Duodenum ve pilor sağlam kalır; anti-inkretin baskılama sürer ancak fizyolojik sindirim korunur.
• Safra asidi ve mikrobiyota: FXR/TGR5 sinyalizasyonu ve mikrobiyota profilinin insülin duyarlılığını iyileştirmesi.
• Bipartisyon: Besin akışının iki ayrı yola bölünmesi; hem sindirim hem inkretin yanıtını dengeler.

• BMI ≥ 35 kg/m² (komorbidite şart değil).
• BMI 30-34.9 kg/m² + kontrolsüz tip 2 diyabet — TB'nin en güçlü endikasyonu.
• Uzun süreli, insülin bağımlı tip 2 diyabet — RYGB'ye alternatif.
• Tüp mide sonrası kilo geri alımı veya diyabet nüksü — revizyon endikasyonu.
• Endoskopik duodenal erişimin korunması gereken hastalar (safra yolu, papilla).
• Ömür boyu takip uyumu sağlayabilecek 18-65 yaş bireyler.

Detay: bariatrik cerrahi değerlendirmesi, metabolik değerlendirme.

Ciddi GÖRH (LA C-D) ve Barrett özofagus (sleeve bileşeni reflüyü artırabilir), Crohn hastalığı ve ileal inflamatuvar hastalıklar, ciddi malnütrisyon, kısa bağırsak sendromu, kontrolsüz psikiyatrik hastalık, aktif madde/alkol bağımlılığı, tedavi edilmemiş yeme bozukluğu, ömür boyu takibe uyum sağlayamayacak hastalar, gebelik/emzirme dönemi ve ileri organ yetmezliği; TB için relatif veya mutlak kontrendikasyondur.

• Duodenum: TB'de korunur; RYGB'de bypass edilir.
• Endoskopik erişim: TB'de tam; RYGB'de kısıtlı.
• Mikronütrient eksiklikleri: TB'de daha az; RYGB'de daha sık.
• Tip 2 diyabet remisyonu: TB ile RYGB benzer/az üstün.
• Kilo kaybı: RYGB hafif üstün; TB yakın.
• Standardizasyon: RYGB daha standart; TB merkezler arası varyasyon yüksek.
• Reflü: RYGB reflüyü azaltır; TB sleeve nedeniyle artırabilir.

• Duodenum: TB'de korunur; SADI-S'te bypass edilir.
• Malabsorpsiyon: SADI-S belirgin daha güçlü; TB ılımlı.
• Mikronütrient/protein malnütrisyonu: SADI-S daha yüksek; TB düşük.
• Kilo kaybı: SADI-S üstün; TB yakın ancak biraz düşük.
• Tip 2 diyabet remisyonu: SADI-S ile TB benzer güçlü.
• Ömür boyu takip: SADI-S daha katı; TB görece daha güvenli.

• Kilo kaybı: TB >%5-10 daha fazla toplam kilo kaybı.
• Tip 2 diyabet remisyonu: TB belirgin üstün.
• Kilo geri alımı: TB'de daha az.
• Teknik zorluk: LSG basit; TB gastroileal anastomoz gerektirir.
• Endoskopik takip: Her ikisinde de tam.
• Revizyon: LSG'den TB'ye revizyon uygulanabilir bir seçenektir.

• Multidisipliner konsültasyon (metabolik cerrah, endokrinolog, diyetisyen, psikolog, anestezi).
• Üst GİS endoskopisi + H. pylori taraması; GÖRH ve Barrett dışlanması kritik.
• Kardiyak (EKG, ekokardiyografi), pulmoner ve OSA (STOP-BANG, polisomnografi).
• Tam biyokimya + mikronütrient paneli (D, B12, folat, demir, çinko, kalsiyum, PTH, tiroid, tiamin, HbA1c, C-peptid).
• Üst batın USG (safra taşı), gerekirse FIB-4/elastografi.
• Sigara/alkol bırakma (min. 4-8 hafta).
• Tromboemboli risk skorlaması (Caprini) ve profilaksi planı.

2-4 hafta LCD (800-1200 kcal) veya VLCD (600-800 kcal) diyet; karaciğer sol lobunu küçülterek laparoskopik görüşü iyileştirir, cerrahi süresini kısaltır ve komplikasyon riskini azaltır. Yüksek protein (1.2-1.5 g/kg), yeterli sıvı ve multivitamin ile birlikte uygulanır.

Genel endotrakeal anestezi; ters Trendelenburg, Fransız pozisyonu; ramp ile zor entübasyon önleme. ERAS bileşenleri: preop bilgilendirme, kısa açlık, karbonhidrat yüklemesi (diyabette dikkat), multimodal analjezi (parasetamol, NSAID kısıtlı, TAP blok), PONV profilaksisi, normotermi, hedefe yönelik sıvı, postop 6. saatte oral berrak sıvı, erken mobilizasyon, erken üriner sonda çıkarımı, tromboprofilaksi (LMWH). ERAS ile hastanede kalış 1-2 gün olabilir.

1. Port yerleşimi: 5-6 trokar (12 mm optik, 12-15 mm çalışma, 5 mm asistan, karaciğer retraktörü).
2. Karaciğer retraksiyonu: Sol lob eleve edilir.
3. Tüp mide (sleeve gastrektomi): 32-36 Fr bougie üzerinden, kaz ayağı seviyesinden başlayarak His açısına kadar ardışık stapler ateşlemeleri (yaklaşık 100-150 mL hacim).
4. Ortak ayağın ölçülmesi: İleoçekal valften proksimale 80-100 cm ileum işaretlenir.
5. Ansın belirlenmesi: Bu noktadan proksimale 180-260 cm ölçülerek gastroileal anastomoz için ileum ansı seçilir.
6. Gastroileal anastomoz: Antrum ile ileum arasında lineer stapler ile 3-4 cm geniş anastomoz; entrotomi el sütürü ile kapatılır.
7. Anti-tansiyon konfigürasyonu: Anastomoz tansiyonsuz ve dik konfigürasyonda kurulur.
8. Kaçak testi: Metilen mavisi veya endoskopik hava/su testi.

Robotik TB (da Vinci Xi/SP); üç boyutlu görüş, artiküle enstrümanlar ve titreme filtresi ile daha hassas tüp mide oluşturma ve gastroileal anastomoz sağlar. Özellikle yüksek BMI (≥50), revizyon cerrahisi ve el sütürlü anastomozda avantajlıdır. Öğrenme eğrisi daha kısadır; maliyet yüksektir.

Ortak ayak (common channel); TB'nin en önemli teknik parametresidir. İleoçekal valften proksimale 80-100 cm ölçüm standarttır. Daha kısa ortak ayak (60 cm) malnütrisyon riskini artırır; daha uzun (120 cm) ortak ayak ise metabolik etkiyi zayıflatır. Toplam bipartisyon uzunluğu (ortak ayak + gastroileal ans) hastanın BMI, diyabet süresi ve komorbiditesine göre bireyselleştirilir.

Gastroileal anastomoz genişliği; besinlerin ne kadar hızlı ileuma ulaşacağını belirler. 3-4 cm genişlik standart olarak önerilir. Çok dar anastomoz; stenoz, kusma ve beslenme yetersizliğine; çok geniş anastomoz ise dumping sendromu ve aşırı kilo kaybına yol açabilir. Anastomoz merkezler arası standardizasyonun eksikliği, TB literatüründeki en önemli tartışma konularından biridir.

İntraoperatif kaçak testi (metilen mavisi veya endoskopik hava/su testi); hem sleeve stapler hattında hem de gastroileal anastomozda zorunludur. Rutin dren tartışmalıdır; yüksek riskli hastalarda tercih edilir. Postoperatif ilk 72 saatte taşikardi (>120/dk), ateş, karın ağrısı, oksijen desatürasyonu; kaçak açısından erken görüntüleme veya reoperasyon gerektirir.

İlk 24 saatte mobilizasyon, tromboprofilaksi (LMWH 2-4 hafta), PPI (marjinal ülser profilaksisi 3-6 ay), berrak sıvı başlanır. Taburculuk kriterleri: sıvı toleransı, mobilizasyon, ağrı kontrolü, vital stabilite. Taburculuk eğitiminde bulantı-kusma yönetimi, dehidratasyon, tiamin eksikliği (Wernicke) riski, kaçak semptomları ve acil başvuru koşulları ayrıntılı anlatılır.

• Aşama 1 (0-3. gün): Berrak sıvı.
• Aşama 2 (3-14. gün): Tam sıvı.
• Aşama 3 (2-4. hafta): Püre.
• Aşama 4 (4-6. hafta): Yumuşak.
• Aşama 5 (6+ hafta): Normal kıvam.

Kalıcı kurallar: 60-100 g/gün protein, 1.5-2 L sıvı, öğün-sıvı ayrımı, şekerli-tatlı içecek kısıtı (dumping riski), alkol azaltma. Detay: beslenme değerlendirmesi.

Duodenumun korunması sayesinde TB'de mikronütrient eksikliği RYGB ve SADI-S'e göre belirgin daha azdır. Ancak yine de ömür boyu takviye önerilir: bariatrik multivitamin 1-2/gün, B12 (500 mcg/gün sublingual veya aylık IM), D vitamini (2000-4000 IU/gün), kalsiyum sitrat (1000-1500 mg/gün), elemental demir (60 mg/gün, kadınlarda daha yüksek), tiamin. Yağda çözünen vitaminler (A, D, E, K) periyodik izlenmelidir. Mikronütrient paneli 3, 6, 12. ay ve yıllık.

• 6. ay: %EWL %55-65, %TWL %22-27.
• 12. ay: %EWL %70-85, %TWL %30-35 (zirve).
• 24. ay: %EWL %75-90, %TWL %32-38 (plato).
• 5. yıl: %EWL %65-80, %TWL %28-35.
• 10. yıl: %EWL %60-75, %TWL %25-32.

Tüp mideye göre belirgin daha fazla, RYGB'ye yakın; SADI-S'ten hafif düşüktür. Hastaların %10-15'inde uzun dönemde >%10 kilo geri alımı olabilir.

• Tip 2 diyabet remisyonu: 1. yılda %75-85, 5. yılda %70-80 — insülin bağımlı hastalarda bile güçlü.
• Hipertansiyon: %70-80 iyileşme.
• Dislipidemi: %70-80 iyileşme.
• OSA: %75-85 iyileşme.
• MASH: %80-90 histolojik iyileşme; fibrozis regresyonu %40-50.
• PCOS: menstrüel düzen ve fertilite belirgin iyileşme.
• Kardiyovasküler ve tüm nedenlere bağlı mortalite: 10 yılda %40-50 azalma.

Geniş gastroileal anastomoz nedeniyle özellikle basit şekerler tüketildiğinde dumping sendromu (%15-25) görülebilir. Erken dumping (30-60 dk): karın ağrısı, ishal, çarpıntı, terleme. Geç dumping (1-3 saat): hipoglisemi, titreme, baş dönmesi. Yönetim: küçük sık öğün, düşük glisemik yük, basit şeker eliminasyonu, protein-lif ağırlıklı beslenme; dirençli olgularda akarboz veya oktreotid.

Sleeve bileşeni nedeniyle asit reflüsü riski %15-25 oranında görülebilir. Yönetim: yaşam tarzı (yatak başı yükseltme, obezite kontrolü, geç öğün kaçınma), PPI, alginat; dirençni GÖRH'de RYGB'ye revizyon değerlendirilir. Sleeve dilatasyonu uzun dönemde kilo geri alımına ve reflüde artışa yol açabilir.

Hızlı kilo kaybı safra taşı riskini %15-25'e yükseltir. Ursodeoksikolik asit (UDCA, 600 mg/gün, 6 ay) profilaksi olarak önerilir. Semptomatik kolelithiazis gelişirse kolesistektomi yapılır. TB'de duodenumun korunması; gerektiğinde ERCP ile safra yolu girişimini mümkün kılar.

Kilo kaybının %20-30'u aksi hâlde yağsız kütleden gelir. Program: haftada 150-300 dk orta yoğunlukta aerobik + haftada 2-3 gün direnç antrenmanı. Protein hedefi 1.2-1.6 g/kg/gün; egzersiz sonrası 20-30 g yüksek kaliteli protein. Kreatin monohidrat (3-5 g/gün) kas kütlesi ve gücü için ek fayda sağlayabilir.

TB sonrası alkol emilimi hızlanır; alkol kullanım bozukluğu ve depresyon riski izlenmelidir. Bilişsel-davranışçı terapi, grup desteği ve mindful eating; uzun dönem başarıyı destekler. Alkol; marjinal ülser, dumping ve hipoglisemi riskini artırdığından mümkünse tamamen kesilmelidir.

TB sonrası uzun dönemde %10-15 hastada belirgin kilo geri alımı olur. Nedenler: sleeve/anastomoz dilatasyonu, beslenme uyumsuzluğu, hormonal adaptasyon. Basamaklar: (1) beslenme-davranış desteği, (2) farmakoterapi (semaglutid, tirzepatid, retatrutid), (3) endoskopik revizyon (TORe/APC), (4) cerrahi revizyon — ortak ayak kısaltma, SADI-S dönüşümü veya RYGB'ye revizyon.

2026'da yaygınlaşan bir yaklaşım; TB sonrası plato veya erken kilo geri alımında semaglutid, tirzepatid veya retatrutid ile kombine tedavidir. Erken çalışmalar; sadece cerrahi veya sadece ilaca göre %5-10 ek toplam kilo kaybı ve daha iyi komorbidite kontrolü göstermektedir. Ancak bulantı, dehidratasyon ve hipoglisemi riskleri postbariatrik hastalarda daha yüksek olabilir. Detay: kilo verme tedavileri.

Türkiye'de 2026 yılında transit bipartisyon fiyatları 230.000-450.000 TL aralığındadır; merkez, cerrah deneyimi, robotik cerrahi ve ek işlemlere göre değişir. SGK; belirlenen endikasyonlarda bazı üniversite ve devlet hastanelerinde masrafları karşılayabilir. Özel sigortalar; poliçe koşullarına göre kısmi/tam kapsam sunabilir. Merkez seçiminde metabolik cerrah deneyimi (>50 TB/yıl), MBSAQIP/EAC-BS akreditasyonu, multidisipliner ekip ve uzun dönem takip programı önceliklidir. Sadece fiyat üzerinden karar verilmemelidir.

Transit bipartisyon; 2026 metabolik cerrahi tıbbında özellikle tip 2 diyabet ve metabolik sendromun kontrolü için güçlü, duodenumu koruyan ve mikronütrient güvenliği görece yüksek bir bariatrik-metabolik prosedürdür. Doğru endikasyon, deneyimli metabolik cerrah, akredite merkez ve ömür boyu multidisipliner takiple; %28-35 toplam kilo kaybı, %75-85 tip 2 diyabet remisyonu, kardiyovasküler risk azalması ve yaşam kalitesi artışı sağlar. Ancak dumping, sleeve reflüsü, standardizasyon eksikliği ve kilo geri alımı açısından ömür boyu izlem şarttır. Deneyimli bir merkez ve cerrah için: klinikuzmani.com.tr üzerinden metabolik cerrah ve merkez listesine ulaşabilirsiniz.