Bariatrik Cerrahi Değerlendirmesi 2026: Endikasyon, Preoperatif Süreç, Multidisipliner Ekip, Teknik Seçimi ve Uzun Vadeli Takip Rehberi

Bariatrik cerrahi değerlendirmesi; obezite cerrahisi düşünülen hastanın tıbbi, cerrahi, beslenme, psikososyal ve yaşam tarzı açısından ameliyata uygunluğunu belirleyen; aynı zamanda hangi tekniğin, hangi hazırlıkla ve hangi takip planıyla uygulanacağını netleştiren çok basamaklı bir preoperatif klinik süreçtir. Değerlendirme; tek bir konsültasyonla değil, 4–6 haftaya yayılan, birden fazla uzmanın katıldığı bir süreçtir.

2026 IFSO ve ASMBS kılavuzları; bu sürecin çıktısını yazılı bir preoperatif dosya olarak tanımlar. Dosya; hem hastanın hem de tedavi ekibinin ortak referans belgesidir ve ameliyat sonrası uzun vadeli takipte de kullanılır.

Diğer rehber sayfalarımızla birlikte okunması önerilir: obezite cerrahisi, bariatrik cerrahi, metabolik cerrahi, obezite muayenesi, morbid obezite tedavisi, süper obezite tedavisi.

Bariatrik cerrahi; sadece bir mide veya bağırsak operasyonu değil, hormonal, metabolik ve davranışsal sistemlerin yeniden programlanmasıdır. Tek bir hekimin — cerrah dahi olsa — tüm bileşenleri tek başına değerlendirmesi kanıta dayalı pratiğe aykırıdır. 2025 IFSO konsensüsü; hasta güvenliği ve uzun vadeli başarı için multidisipliner ekibi zorunlu bileşen olarak tanımlar.

Multidisipliner değerlendirme; ameliyat sonrası mortalite oranını, majör komplikasyonları, mikrobesin eksikliklerini, psikiyatrik komplikasyonları ve uzun vadeli kilo geri alımını anlamlı biçimde azaltır. Ayrıca hastanın karar sürecine tam bilgilendirilmiş katılımını sağlar; bu da yasal ve etik açıdan da gerekliliktir.

• Bariatrik ve metabolik cerrah: sürecin klinik lideri.
• Endokrinolog / iç hastalıkları uzmanı: metabolik fenotip ve komorbidite yönetimi.
• Anesteziyolog: perioperatif risk stratifikasyonu.
• Diyetisyen: beslenme öyküsü, preoperatif ve postoperatif plan.
• Klinik psikolog / psikiyatrist: ruh sağlığı, yeme bozukluğu, motivasyon.
• Kardiyolog, göğüs hastalıkları, uyku uzmanı: endikasyona göre.
• Fizyoterapist / egzersiz fizyoloğu: fonksiyonel kapasite ve prehabilitasyon.
• Gastroenterolog: endoskopi ve karaciğer değerlendirmesi.
• Hasta koordinatörü / hemşire navigator: süreç yönetimi.

Ekip üyeleri; ideal olarak aynı merkezde ve haftalık ortak klinik toplantısı yapan bir yapıda çalışmalıdır. 2026 pratiğinde bu yapı 'multidisipliner obezite konseyi' olarak adlandırılır.

Klasik 1991 NIH konsensüsünün BMI ≥ 40 veya BMI ≥ 35 + komorbidite eşikleri; 2022 ASMBS/IFSO ortak bildirisi ile güncellenmiştir. 2026 pratiğinde geçerli olan endikasyonlar:

• BMI ≥ 35 kg/m²: komorbidite şartı aranmaksızın önerilir.
• BMI 30–34.9 kg/m² + tip 2 diyabet veya metabolik hastalık: önerilir.
• Asya popülasyonu: BMI ≥ 27.5 (komorbiditeli) ve ≥ 32.5 (komorbiditesiz) eşikleri.
• Adölesanlar: 2024 ASMBS bildirisine göre belirli koşullarda önerilir.
• GLP-1 veya twincretin ilaçlarında başarısızlık veya intolerans: cerrahi endikasyonu güçlenir.
• Ciddi MASH, uyku apnesi veya kontrolsüz komorbidite: cerrahi öncelik kazanır.

2025 Lancet Diabetes & Endocrinology Klinik Obezite Komisyonu; endikasyonun sadece BMI ile değil, klinik/preklinik obezite ayrımı ve fenotip ile birlikte kurulmasını önerir. Endikasyon; multidisipliner konseyde yazılı olarak gerekçelendirilmelidir.

Mutlak kontrendikasyonlar:

• Anestezi almasına engel ciddi kardiyopulmoner hastalık.
• Aktif psikoz veya kontrolsüz bipolar bozukluk.
• Tedavi edilmemiş yeme bozukluğu (özellikle bulimia nervoza).
• Aktif madde veya alkol kullanım bozukluğu.
• Gebelik ve emzirme dönemi.
• Yaşam boyu takip planına uyum sağlayamayacak olma.
• Aktif malignite (spesifik durumlar hariç).

Göreceli kontrendikasyonlar:

• İleri karaciğer sirozu ve portal hipertansiyon.
• Ciddi Crohn hastalığı (özellikle bypass teknikleri için).
• Ciddi koagülopati veya kanama diyatezi.
• Kompleks önceki karın cerrahisi öyküsü.
• Kontrolsüz depresyon veya anksiyete bozukluğu.
• Sigara kullanımı (bırakma öncesi bekleme önerilir).

Süreç; genellikle hasta koordinatörü ile ön görüşmeyle başlar. Bu görüşmede; boy, kilo, BMI, temel komorbiditeler, önceki kilo verme girişimleri, motivasyon düzeyi ve sosyal destek değerlendirilir. Ön uygunluk sağlanan hastalara bir dosya açılır ve multidisipliner takvim planlanır.

Triaj aşamasında dikkat edilecekler; aciliyet gerektiren komorbiditeler (kontrolsüz tip 2 diyabet, ciddi uyku apnesi, hızlı ilerleyen MASH), sosyal risk faktörleri (yalnız yaşama, takibe uyum sorunu) ve gerçekçi olmayan beklentilerdir. Gerçekçi olmayan beklentiler; sürecin en erken evresinde profesyonel destek gerektirir.

• Obezite başlangıç yaşı, seyri ve hız/plato dönemleri.
• Önceki diyet, egzersiz ve farmakoterapi girişimleri.
• Tip 2 diyabet, hipertansiyon, dislipidemi, MASH, uyku apnesi.
• Kardiyovasküler olay ve trombüs öyküsü.
• Menstrüel siklus, PKOS ve fertilite öyküsü.
• Sigara, alkol, madde kullanımı.
• Yeme bozuklukları ve psikiyatrik tanılar.
• İlaç ve besin takviyeleri, alerjiler.
• Aile öyküsü (obezite, diyabet, KVH, kanser).
• Meslek, vardiya çalışması, seyahat sıklığı.

Boy, ağırlık, BMI, bel çevresi, bel/boy oranı, boyun çevresi, kan basıncı, nabız, oksijen satürasyonu ölçülür. Vücut kompozisyon analizi (BIA veya endikasyonda DEXA) ile yağ ve kas kütlesi değerlendirilir. Kas gücü (el sıkma dinamometresi) ve fonksiyonel kapasite (yürüme hızı, 6 dakika yürüme testi) ölçülür. Cilt katları, striae, akantozis nigrikans, tiroid, karın duvarı hernileri ve fıtık odakları değerlendirilir.

• Tam kan sayımı, koagülasyon (PT, aPTT, INR).
• Açlık glukozu, HbA1c, insülin, HOMA-IR.
• Lipid profili (LDL, HDL, TG, non-HDL, ApoB).
• ALT, AST, GGT, ALP, bilirubin, albumin.
• Üre, kreatinin, eGFR, ürik asit.
• TSH, fT4, kortizol, PTH.
• D vitamini, B12, folat, ferritin, demir, TDBK.
• Çinko, magnezyum, tiamin (B1), bakır.
• hs-CRP, HOMA-β (endikasyonda).
• Gebelik testi (üreme çağındaki kadınlarda).

2026 IFSO önerisi; planlanan tekniğe bakılmaksızın tüm adaylarda preoperatif özofagogastroduodenoskopi (EGD) yapılmasıdır. EGD; hiatus hernisi, GERD, Barrett özofagus, gastrit, ülser ve nadir gastrik lezyonları saptar. Helicobacter pylori taraması pozitif ise eradikasyon standarttır. Barrett özofagus varlığı; sleeve gastrektomi yerine bypass yönlendirmesine neden olabilir.

Bariatrik cerrahi adaylarının önemli kısmında metabolik disfonksiyonla ilişkili yağlı karaciğer (MASLD/MASH) bulunur. Değerlendirmede üst batın USG, FIB-4 ve NAFLD fibrosis skoru, gerektiğinde FibroScan (VCTE) ve MRE kullanılır. Preoperatif VLCD ile karaciğerin sol lob hacmi küçültülerek cerrahi erişim iyileştirilir. İleri fibrozis veya siroz saptanan hastalarda cerrahi kararı; hepatoloji görüşü ile birlikte verilir.

Obstrüktif uyku apnesi (OSA); bariatrik hastalarda yüksek prevalanslıdır ve perioperatif majör komplikasyon riskini artırır. STOP-BANG, Epworth Uykululuk Ölçeği ve boyun çevresi ile tarama yapılır. Şüphede tam gece polisomnografi veya ev tipi poligrafi endikedir. Orta-ağır OSA; ameliyat öncesi CPAP tedavisine başlanmasını gerektirir. Ayrıca astım, KOAH, obezite-hipoventilasyon sendromu ve pulmoner hipertansiyon taranmalıdır.

Tüm hastalara EKG istenir. Kardiyovasküler risk yüksek olanlarda (yaş, diyabet süresi, önceki olay, semptom) EKO, efor testi ve gerektiğinde koroner görüntüleme yapılır. Antitrombosit ve antikoagülan ilaçlar; perioperatif dönemde planlı biçimde düzenlenir. Kardiyoloji görüşü; yüksek riskli hastalarda zorunludur.

Hedef; kontrolsüz diyabet, tiroid disfonksiyonu, hiperkortizolizm (Cushing), hiperparatiroidizm ve PKOS gibi endokrin tabloların saptanması ve optimizasyonudur. Ameliyat öncesinde HbA1c hedefi genellikle ≤ 7.5–8% olarak konur; ancak katı bir eşik değil, klinik karar önemlidir. Bazı endokrin nedenler (örneğin ciddi hiperkortizolizm) değerlendirmeyi belirgin biçimde değiştirir ve öncelikle tedavi edilmelidir.

Diyetisyen; bazal beslenme profilini, yeme örüntülerini, mikrobesin eksikliklerini ve postoperatif dönemde beslenme uyum kapasitesini değerlendirir. Preoperatif VLCD/LCD protokolü, protein hedefi (genellikle 60–100 g/gün), sıvı planı, alkol ve işlenmiş şeker eğitimi, öğün mimarisi ve tabak kompozisyonu aktarılır. Postoperatif dönemin sıvı, püre, yumuşak ve normal-doku fazları önceden öğretilir.

Standardize araçlarla (BDI-II, GAD-7, PHQ-9, BES, EDE-Q kısa formu, Yale Food Addiction Scale) tarama yapılır. Aktif psikoz, kontrolsüz bipolar bozukluk, aktif madde kullanım bozukluğu ve tedavi edilmemiş bulimia nervoza; cerrahiye engeldir ve önce stabilizasyon gerektirir. Motivasyonel görüşme, psikoedukasyon ve bilişsel-davranışçı hazırlık; uzun vadeli başarıyı belirgin biçimde artırır. Alkol kullanım bozukluğu; özellikle Roux-en-Y bypass sonrası artış riski nedeniyle önemli bir tarama başlığıdır.

Anesteziyolog; ASA skoru, zor entübasyon değerlendirmesi, uyku apnesi profili, kardiyopulmoner rezerv ve venöz tromboemboli (VTE) risk stratifikasyonu yapar. Preoperatif eritrosit kütlesi, koagülasyon ve elektrolit durumu değerlendirilir. Yüksek riskli hastalarda perioperatif yoğun bakım planlaması önceden yapılır.

Teknik seçimi; hasta ile cerrahın ortak kararıdır. Başlıca seçenekler ve tipik yönlendirme parametreleri:

• Sleeve gastrektomi (tüp mide): düşük komorbidite yükü, GERD yokluğu, teknik olarak daha basit takip.
• Roux-en-Y gastrik bypass (RYGB): ciddi GERD, Barrett özofagus, tip 2 diyabet ağırlıklı fenotip.
• Mini gastrik bypass / OAGB: tek anastomoz avantajı, seçilmiş hasta grubunda tercih.
• SADI-S: BMI ≥ 50 kg/m² ve şiddetli metabolik hastalık.
• BPD-DS: süper obezite ve dirençli metabolik hastalık.
• Endoskopik seçenekler: mide balonu, endoskopik sleeve — seçilmiş vakalarda köprü tedavi.

2026 IFSO; teknik seçiminin 'en iyi ameliyat' değil, 'bu hasta için en uygun ameliyat' kavramı üzerine kurulmasını önerir. Karar; multidisipliner konseyde yazılı olarak gerekçelendirilmelidir.

Ameliyattan 2–4 hafta önce başlayan çok düşük veya düşük kalorili diyet (VLCD/LCD, tipik olarak 800–1200 kkal/gün); karaciğerin glikojen depolarını boşaltarak sol lob hacmini küçültür, laparoskopik erişimi iyileştirir ve cerrahi süreyi kısaltır. Aynı zamanda hasta; postoperatif beslenme rejimi ile önceden tanışır ve uyum kolaylaşır. Protein hedefi genellikle 60–100 g/gün, sıvı hedefi ≥ 2 L/gün olarak konur.

• Sigara: en az 6–8 hafta önce bırakılmalı; anastomoz kaçağı riski nedeniyle kritik.
• Alkol: ameliyat öncesi tam bırakma önerilir; RYGB sonrası kötüye kullanım riski artabilir.
• NSAID: özellikle bypass tekniklerinde uzun süreli olarak kontrendikedir.
• Oral kontraseptif: bypass sonrası emilim değişebilir; alternatif yöntem planlanmalı.
• Antikoagülan/antitrombosit: perioperatif planlı düzenleme.
• GLP-1 / twincretinler: aspirasyon riski nedeniyle ameliyattan önce belirli süre kesme protokolleri güncel kılavuzlara göre uygulanır.

Türkiye'de bariatrik cerrahi geri ödemesi; genel cerrahi, endokrinoloji ve psikiyatri uzmanlarından oluşan üçlü sağlık kurulu raporu ile mümkündür. Rapor; BMI, komorbiditeler, önceki tedavi girişimleri ve uygunluk değerlendirmesini içerir. BMI ≥ 40 kg/m² veya BMI 35–39.9 arasında en az bir ciddi komorbidite (tip 2 diyabet, hipertansiyon, uyku apnesi, MASH) olan hastalarda SGK geri ödemesi standart olarak uygulanır. Güncel geri ödeme koşulları ve endikasyonlar için başvurulacak merkezin hasta koordinatörü ile görüşülmesi önerilir.

Aydınlatılmış onam; sadece bir imza değil, sürecin kritik klinik ve etik adımıdır. Onam sürecinde; seçilen tekniğin beklenen etkinliği, kısa ve uzun vadeli komplikasyonları, alternatif teknikler, ameliyatsız seçenekler, ameliyatsız yönetimin olası sonuçları, uzun vadeli takip gereklilikleri, gebelik planlaması ve psikososyal boyutlar yazılı ve sözlü olarak paylaşılır. Hastaya süreç boyunca sorularını sorabileceği yeterli zaman tanınmalıdır.

2024 ASMBS pediatrik ve adölesan bariatrik cerrahi bildirisi; belirli koşullarda (BMI ≥ 35 + ciddi komorbidite veya BMI ≥ 40) adölesanlarda cerrahiyi önerir. Değerlendirme; multidisipliner pediatrik ekibi (pediatrik endokrinoloji, adölesan psikiyatrisi, pediatrik cerrahi, diyetisyen) içermeli ve aile katılımı ile yürütülmelidir. Uzun vadeli takip gerekliliği ve gelişimsel bağlam; özel önem taşır.

Yaş üst sınırı yoktur; ancak 65 yaş üstü hastalarda perioperatif risk ve postoperatif fonksiyonel iyileşme daha dikkatli değerlendirilir. Sarkopeni, düşme riski, kognitif fonksiyon, polifarmasi ve sosyal destek; karar sürecinin merkezindedir. Beslenme planı; sarkopeniyi önleyecek biçimde protein-ağırlıklı kurgulanmalıdır.

Yetersiz kilo verme, kilo geri alımı, GERD, staple hattı kaçağı, dilatasyon, hipoglisemi ve mikrobesin komplikasyonları; revizyon cerrahisi endikasyonu oluşturabilir. Revizyon değerlendirmesi; primer cerrahiye göre daha kapsamlıdır ve genellikle ek görüntüleme (BT, MR, kontrastlı çalışmalar), manometre, pH monitörizasyonu ve ileri endoskopi içerir. Karar; deneyimli merkezlerde ve multidisipliner konseyde verilmelidir.

2026 pratiğinde; semaglutid ve tirzepatid gibi GLP-1/GIP reseptör agonistleri hem preoperatif optimizasyon hem de postoperatif kilo geri alımı yönetiminde kullanılabilir. Preoperatif kullanım; kilo, HbA1c ve karaciğer hacminde iyileşme sağlar. Ancak aspirasyon riski nedeniyle ameliyattan önce belirli süre (genellikle 1–2 hafta) kesme protokolleri uygulanır. Postoperatif kombinasyon; seçilmiş hastalarda başarıyı artırır ancak endikasyon multidisipliner konseyde belirlenmelidir.

2026 ASMBS/IFSO ortak kılavuzuna göre standart takip takvimi; 1. hafta, 1., 3., 6., 12. ay ve sonrasında yıllık kapsamlı değerlendirmedir. Her vizit; kilo ve kompozisyon takibi, mikrobesin paneli, HbA1c ve lipid, karaciğer profili, ruh sağlığı taraması ve yaşam kalitesi ölçekleri içerir. Uzun vadeli takibin yetersiz olduğu hastalarda kilo geri alımı, mikrobesin eksikliği ve psikiyatrik komplikasyon riski belirgin biçimde artar.

• Multivitamin — mineral kompleks: yaşam boyu.
• D vitamini + kalsiyum: yaşam boyu; hedef 25(OH)D ≥ 30 ng/mL.
• B12: sublingual/IM; yaşam boyu.
• Demir + C vitamini: özellikle kadınlarda ve bypass sonrası.
• Tiamin (B1): postoperatif erken dönem ve kusma varlığında kritik.
• Çinko, bakır, folat, selenyum: endikasyona göre.
• Protein: 60–100 g/gün hedefi ile.

Panel; ilk 1 yıl 3–6 aylık, sonrasında yıllık kontrollerle takip edilir. Eksiklikler; nörolojik ve hematolojik ciddi komplikasyonlara yol açabildiği için gecikmesizce düzeltilir.

2026 pratiğinde yapay zekâ; bariatrik değerlendirme sürecinde risk skorlaması, teknik seçimi karar destek modelleri, postoperatif komplikasyon erken uyarı sistemleri, giyilebilir cihaz ve akıllı tartı verilerinin analizi, dijital beslenme günlüklerinin yorumlanması ve kişiselleştirilmiş öneriler üretme aşamalarında klinisyeni destekler. Bazı merkezler; dijital ikizler (digital twin) ile ameliyat sonrası kilo trajektorisini simüle etmektedir. Yapay zekâ; hekimin yerini almaz, karar sürecini güçlendirir. Veri gizliliği, siber güvenlik ve algoritmik önyargı; kullanımın etik çerçevesini belirler.

Bariatrik cerrahi değerlendirmesi; tek başına bir ameliyat kararı değil, hastanın yaşam boyu sürecek metabolik ve davranışsal yolculuğunun ilk adımıdır. Doğru planlanmış bir değerlendirme; hem ameliyat güvenliğini hem de uzun vadeli başarıyı belirleyen en güçlü faktördür. 2026 kılavuzları; bu süreci multidisipliner, yazılı ve kanıta dayalı biçimde yürütmeyi standart kabul eder.