Kaçak Sonrası Revizyon 2026: Sleeve Kronik Fistülü, RYGB / OAGB / SADI-S Anastomoz Kaçağı, Endoskopik İç Drenaj, OverStitch, VAC ve Sleeve → RYGB Konversiyonu Rehberi

Bariatrik kaçak (leak); sleeve gastrektomi, gastrik bypass, mini gastrik bypass, SADI-S, BPD-DS ve revizyon bariatrik cerrahi sonrasında staple hattı veya anastomoz bütünlüğünün bozularak gastrointestinal içeriğin karın boşluğuna ya da kapalı bir boşluğa (plevra, mediasten, apse) sızmasıdır. Sıklık primer prosedürlerde %0.5-3, revizyon cerrahilerde %3-8'e çıkabilir. Yönetim; 2026'da endoskopik iç drenaj, kaplı metal stent, OverStitch, endoskopik VAC, septotomi, perkütan drenaj ve — dirençli/kronik vakalarda — cerrahi revizyon (sleeve → RYGB konversiyonu, fistülo-jejunostomi, tam gastrektomi) ile basamaklı olarak yürütülür.

• Zaman: Erken (0-7 gün), ara (8-30 gün), geç (>30 gün), kronik (>3 ay).
• Lokalizasyon: Sleeve proksimal (%80-90 — Hisözofago-gastrik bileşke), sleeve distal, gastro-jejunal anastomoz, jejuno-jejunal anastomoz, duodeno-ileal anastomoz, remnant mide.
• Klinik durum: Tip I — kontrollü (drenaj mevcut, sepsis yok), Tip II — sepsis + hemodinamik instabilite, Tip III — kronik + apse + fistül.
• Boyut: Küçük (<10 mm), orta (10-20 mm), büyük (>20 mm) — endoskopik yaklaşımın başarısı boyutla ters orantılıdır.
• Nedene göre: Teknik (staple hattı hatası, iskemi), fonksiyonel (distal stenoz, twist), kronik (>3 ay, fistül traktı olgun).

Sleeve gastrektomi (SG) sonrası kaçak; %1-2 sıklıkla görülür ve %80-90 vakada proksimal (Hisözofago-gastrik bileşke) lokalizasyondadır. Ana risk faktörleri: bougie boyutu (32-36 Fr altında risk artışı), staple hattı ↔ Hisözofago-gastrik açı, distal stenoz, sleeve twist, iskemi ve teknik hata. Klinik tablo; postop 2-7 günde ateş, taşikardi, sol omuz ağrısı, dispne, plevral efüzyon, drenaj karakterinde değişiklik. Tanı; IV kontrastlı BT ve üst GİS endoskopisi ile konur. Yönetim; perkütan drenaj + endoskopik iç drenaj (pigtail, stent, OverStitch, septotomi) birinci basamak; kronikleşen (>3 ay) veya dirençli vakalarda sleeve → RYGB konversiyonu altın standart kurtarma prosedürüdür.

Gastrik bypass (RYGB) sonrası kaçak; %0.5-2 sıklıkla, en sık gastro-jejunal anastomoz (%70), sonra jejuno-jejunal anastomoz (%15) ve gastrik pouch/remnant mide (%15) lokalizasyonunda görülür. Risk faktörleri: teknik hata, gerilim, iskemi, hipoalbüminemi, obezite, sigara, T2D. Klinik; postop 3-7 günde ateş, taşikardi, karın ağrısı, drenaj değişikliği. Tanı; IV kontrastlı BT ve endoskopi. Yönetim; küçük GJA kaçaklarında endoskopik stent/ OverStitch/klips ve perkütan drenaj; jejuno-jejunal anastomoz kaçağı ve büyük/dirençli GJA kaçaklarında cerrahi revizyon (yeni anastomoz, primer sütür ± omental yama).

Mini gastrik bypass (OAGB) sonrası kaçak; %0.5-2 sıklıkla, en sık gastro-jejunal anastomoz (Ω-loop) lokalizasyonunda ve uzun pouch nedeniyle distal özofago-gastrik bileşkeye yakın gelişebilir. Yönetim prensipleri RYGB kaçağına benzer; ancak safra reflüsü varlığında ya da kronikleşen vakalarda OAGB → RYGB konversiyonu kesin endikasyondur. Ayrıntı: mini bypass revizyonu.

SADI-S ve Duodenal Switch (BPD-DS) sonrası kaçak; %1-3 sıklıkla, en sık duodeno-ileal (SADI-S) veya duodeno-ileal ± ileo-ileal (BPD-DS) anastomoz lokalizasyonunda görülür. Yönetim; endoskopik iç drenaj + kaplı metal stent + perkütan drenaj birinci basamak; dirençli vakalarda anastomoz revizyonu, sleeve komponent kaçağında sleeve → RYGB konversiyonu, çok ağır vakalarda reversal. Malnütrisyon riski nedeniyle erken enteral beslenme (jejunostomi) kritik önemdedir.

Kronik gastro-kutanöz fistül; drenaj sürecinin uzaması ve fistül traktının epitelize olmasıyla gelişen kompleks bir komplikasyondur. Genellikle sleeve kronik fistülünün geç evresidir. Fistülografi ile trakt boyutu, uzunluğu, distal obstrüksiyon değerlendirilir. Yönetim: perkütan trakt temizliği, fibrin/OverStitch ile kapama denemesi; dirençli vakalarda sleeve → RYGB konversiyonu veya fistülo-jejunostomi.

Gastro-bronşiyal fistül; sleeve proksimal fistülünün mediastene ilerleyerek diyafragmayı ve bronş sistemini penetre etmesiyle gelişir. Rekürren pnömoni, öksürük, safralı balgam ile başvurur. Tanı; toraks BT, bronkoskopi ve üst GİS grafisi/endoskopisi ile konur. Yönetim; göğüs cerrahisi işbirliği ile göğüs tüpü + endoskopik stent + antibiyotik → cerrahi (fistül eksizyonu + diyafragma tamiri + sleeve → RYGB konversiyonu ya da tam gastrektomi). Gastro-kolik fistül; RYGB veya OAGB sonrası nadir, ancak fekaloid kusma, malnütrisyon ve sepsis ile başvurur; cerrahi tamir standarttır.

Erken tanı; morbidite ve mortalitenin en önemli belirleyicisidir. Kırmızı bayraklar: taşikardi (>120 atım/dk), ateş (>38.5°C), karın ağrısı (özellikle sol üst kadran), dispne, sol omuz ağrısı, drenaj karakter/miktar değişikliği, hıçkırık, plevral efüzyon. Laboratuvar: lökositoz, yüksek CRP (>200), yüksek prokalsitonin, laktat, kreatinin. Postop taşikardi tek başına bile kaçak olduğu kanıtlanana dek reddedilemez. IV kontrastlı BT; en duyarlı görüntüleme (%90-95 duyarlılık). Klinik değerlendirme ve BT birlikte kararı belirler.

IV kontrastlı BT; birinci basamak görüntülemedir — kaçak, apse, plevral efüzyon, mediastinit, iç fıtık, splenik yaralanma değerlendirir. Suda çözünen kontrastlı üst GİS grafisi; kaçak yolunu ve boyutunu gösterir. Fistülografi; kronik gastro-kutanöz fistülde trakt haritalaması sağlar. MR enterografi ve PET-BT; kompleks/uzun süreli fistüllerde seçilmiş vakalarda kullanılır. Görüntülemenin negatif olması; klinik şüpheyi ortadan kaldırmaz — endoskopi ve gerektiğinde tanısal laparoskopi düşünülmelidir.

Üst GİS endoskopisi; fistül ağzının lokalizasyonunu, boyutunu, mukoza durumunu, distal stenozu, sleeve twist, safra reflüsü ve marjinal ülseri değerlendirir. Endoskopik karakterizasyon; tedavi seçiminin (EID, stent, OverStitch, VAC, septotomi, cerrahi) belirlenmesinde temeldir. Endoskopist; sertifikalı bir bariatrik endoskopist olmalıdır. Kompleks vakalarda cerrahi + endoskopik hibrit yaklaşım tercih edilir.

IFSO 2025 ve ASMBS 2025; kaçak yönetimindeki tüm kararların multidisipliner konseyde alınmasını zorunlu tutar. Konseyde; bariatrik cerrah, bariatrik endoskopist, girişimsel radyolog, yoğun bakım uzmanı, enfeksiyon hastalıkları, göğüs cerrahisi/ pnömoloji, diyetisyen, anestezist ve psikolog yer alır. Kararlar; kaçak lokalizasyonu, süresi, boyutu, hastanın klinik durumu ve önceki müdahalelere göre bireyselleştirilir.

Kaçak şüphesi olan hasta; yoğun bakım koşullarında izlenmelidir. Sıvı resüsitasyonu, oksijen desteği, geniş spektrum IV antibiyotik (piperasilin-tazobaktam ± vankomisin ± antifungal), PPI, tromboprofilaksi, TPN başlanması standarttır. Sepsis kriterlerinde qSOFA ve laktat ile takip edilir. Kaynak kontrolü (perkütan drenaj, endoskopik iç drenaj, cerrahi drenaj) 6 saat içinde başlatılmalıdır (Surviving Sepsis Campaign 2026 önerisi).

Perkütan drenaj; girişimsel radyoloji tarafından BT/USG eşliğinde apse boşluğuna kateter yerleştirilmesidir. Kaynak kontrolünün temel taşıdır ve çoğu vakada endoskopik iç drenaj ile birlikte kullanılır. Drenaj katarter tipi (pigtail 8-14 Fr), lokasyon, mikrobiyolojik örnekleme ve günlük irrigasyon planı önemlidir. Drenaj başarısı; sepsis kontrolünü hızlandırır ve endoskopik iç drenajı olanaklı kılar.

Endoskopik iç drenaj (EID); pigtail plastik stent(ler) ile kaçak boşluğuyla lümen arasında iç drenaj sağlanmasıdır. Sleeve proksimal fistüllerinde birinci basamak endoskopik yaklaşımdır. Adımlar: (1) endoskopik değerlendirme, (2) fistül ağzından pigtail stentlerin apse boşluğuna yerleştirilmesi, (3) her 4-6 haftada değerlendirme ve değişim, (4) fistülün kapanmasıyla stent çıkarılması. Başarı oranı %70-90; ortalama kapanma 6-12 hafta. Perkütan drenaj + antibiyotik ve TPN eşlik eder.

Kaplı metal stent (SEMS); geniş kaçaklarda ve akut evrede (0-4 hafta) kullanılır. Stent; kaçak alanını mekanik olarak kapatır ve geçici bir bariyer oluşturur. Sleeve proksimal kaçaklarında 20-24 mm çaplı, uzun (18-24 cm) stentler tercih edilir. Yan etkiler: göç (%20-40), disfaji, ağrı, bulantı, ülserasyon, doku büyümesi. 4-8 haftada değişim/ çıkarma gerekir. Modern bariatrik-adapte stentler (megastent) göç oranını düşürür. Stent tek başına yeterli olmadığında EID/OverStitch/VAC ile kombine edilir.

Apollo OverStitch; endoskopik tam kalınlıklı sütür sistemidir. Küçük-orta boyutlu (10-20 mm) kaçakların ve kronik fistüllerin kapatılmasında kullanılır. Ayrıca gastro-gastrik fistül, dilate anastomoz (TORe), stenoz açma sonrası mukoza tamiri gibi endikasyonlarda uygulanır. Başarı oranı %60-85; taze (akut) kaçaklarda daha yüksek. Sıklıkla stent/EID/VAC ile kombine edilir.

Endoskopik VAC (E-VAC); süngerin fistül traktı içine yerleştirilerek negatif basınçlı emme uygulanmasıdır. Kompleks/kronik kaçaklarda ve mediastinit/apse eşliğinde etkilidir. Her 3-5 günde bir sünger değişimi yapılır; ortalama 3-6 seansta iyileşme sağlanır. Başarı oranı %80-90. E-VAC; özellikle sleeve proksimal kronik fistüllerde ve özofago-gastrik bileşke fistüllerinde son yılların en etkili endoskopik yöntemidir.

Endoskopik septotomi; sleeve proksimal kronik fistüllerinde fistül boşluğu ile mide lümeni arasındaki septanın endoskopik insizyonla açılmasıdır. Distal stenoz varlığında dilatasyonla birlikte uygulanır; hedef intragastrik basıncı düşürmek ve fistül drenajını lümene yönlendirmektir. Başarı oranı %70-90. Aabakken ve Baltasar tekniklerinin farklı varyantları vardır. Kompleks vakalarda EID ve VAC ile kombine edilir.

OTSC (Over-The-Scope-Clip); küçük (<10 mm), taze ve düz kenarlı kaçaklarda birinci basamak seçenektir. Fibrin/ koagüle plazma; adjuvan olarak trakt oblitere etme amacıyla kullanılır. Bu yöntemler; kronik ve büyük fistüllerde tek başına genellikle yetersizdir ve stent/EID/VAC/OverStitch ile kombine edilir.

Sleeve gastrektomi (SG) kronik fistülü (>6-12 hafta) için 2026 altın standart cerrahi kurtarma prosedürü; sleeve → Roux-en-Y gastrik bypass (RYGB)konversiyonudur. Prensip; fistül alanını Roux ayağına drene etmek, proksimal basıncı düşürmek, safra reflüsünü ortadan kaldırmak ve distal stenozu bypass etmektir. Teknik; fistül alanı üzerine gastro-jejunal anastomoz oluşturmak veya fistülü içeren sleeve'in üstünden proksimal pouch oluşturmak şeklinde yapılabilir. Başarı oranı %85-95; ek olarak kilo kaybı ve metabolik iyileşme sürdürülür. Kaçak nüksü %5-12, marjinal ülser %10-20. Deneyimli merkezlerde uygulanmalıdır. Ayrıntı: sleeve to bypass dönüşümü.

Fistülo-jejunostomi (Baltasar tekniği); sleeve kronik fistülünde fistül traktı doğrudan Roux ayağına anastomoze edilir. Sleeve → RYGB konversiyonuna göre teknik olarak daha basittir; ancak kilo kaybı avantajı sınırlıdır. Seçilmiş, yüksek riskli veya konversiyona uygun olmayan hastalarda tercih edilir. Başarı oranı %75-85.

Tam gastrektomi + Roux-en-Y özofago-jejunostomi; dirençli, geniş sleeve fistüllerinde, gastro-bronşiyal fistülde, iskemik sleeve veya mediastinit varlığında son basamak kurtarma prosedürüdür. Morbid ve kompleks bir ameliyattır; mortalite %5-10. Uzun dönem beslenme kısıtlamaları, dumping, mikronütrient eksikliği ve reflü riski yüksektir. Ancak hayat kurtarıcı olabilir. Deneyimli özofago-gastrik cerrahi ve bariatrik cerrahi işbirliği zorunludur.

RYGB veya OAGB sonrası dirençli gastro-jejunal anastomoz kaçağında; anastomozun sökülüp yeniden oluşturulması standart cerrahi yaklaşımdır. Sıklıkla omental yama, drenaj ve jejunostomi ile kombine edilir. Marjinal ülser komorbiditesinde H. pylori eradikasyonu ve ömür boyu PPI önerilir. OAGB kaçağında + safra reflüsünde OAGB → RYGB konversiyonu değerlendirilir. Ayrıntı: revizyon gastrik bypass, mini bypass revizyonu.

SADI-S/BPD-DS anastomoz kaçağında; anastomoz revizyonu + drenaj + jejunostomi ile enteral beslenme standarttır. Ağır malnütrisyon veya karaciğer yetmezliği gelişen hastalarda reversal (mide-duodenum devamlılığının restore edilmesi) son basamak seçenektir; kilo geri alımı beklenir. Malabsorbtif prosedürlerin kaçak yönetimi; deneyimli tersiyer merkezlerde uygulanmalıdır.

Kaçak yönetiminde beslenme; hayatta kalmanın temelidir. Erken dönemde total parenteral beslenme (TPN) ± perkütan jejunostomi ile enteral beslenme uygulanır; hedef 25-30 kcal/kg, protein 1.5-2 g/kg/gün. Yüksek kalorili sıvı, MCT yağ, glutamin, yağda çözünen vitamin (A, D, E, K), pankreatik enzim (steatorede) eklenir. Albümin, prealbümin, B12, folat, demir, çinko, bakır, D, kalsiyum, magnezyum haftalık takip edilir; eksiklikler agresif korreksiyon gerektirir. Revizyon cerrahisi öncesi albümin ≥3 ve prealbümin ≥15 hedeflenir. Ömür boyu bariatrik multivitamin, kalsiyum sitrat, D vitamini, B12, demir ve protein takviyesi zorunludur. Ayrıntı: beslenme değerlendirmesi.

Kaçak sonrası revizyon cerrahisi; standart ERAS uyumu değil, modifiye ERAS + yoğun bakım desteği gerektirir. Preoperatif optimizasyon (albümin, elektrolit, koagülasyon, sepsis kontrolü), invaziv monitorizasyon, multimodal analjezi (TAP blok, opioid tasarrufu), uzatılmış tromboprofilaksi (4 hafta), erken mobilizasyon, geç oral alım. Yoğun bakım yatışı 3-14 gün, hastane yatışı 2-6 hafta olabilir. Multidisipliner takip ve psikososyal destek eşlik eder.

Revizyon sonrası ilk 24 saat yoğun bakımda izlem; hemodinami, ateş, karın muayenesi, drenaj takibi, tromboprofilaksi. Bulantı, kanama, ateş, taşikardi veya karın ağrısı; yeni kaçak/kanama açısından acil değerlendirme gerektirir. Yeni kaçak; endoskopik stent + perkütan drenaj birinci basamak; cerrahi revizyon dirençli vakalarda. Marjinal ülser profilaksisi için ömür boyu PPI ± sükralfat, sigara/NSAİİ kaçınması önerilir. Kronik ağrı, mikronütrient eksikliği, psikolojik travma ve kilo trajesinde dalgalanma açısından yakın takip gerekir.

2026 ADA/EASD, IFSO ve EASO; kaçak sonrası revizyondan sonra plato veya kilo geri alımı olan hastalarda GLP-1/GIP agonistlerini (semaglutid, tirzepatid, retatrutid) güvenli ve etkili olarak önerir. Revizyon 3-6. aydan sonra düşük dozdan başlanır; bulantı, mide boşalması yavaşlaması ve PBH riski açısından yakın takip yapılır. Ek %8-15 %TWL ve tip 2 diyabet kontrolü sağlar. Ayrıntı: obezitede ilaç tedavisi.

• EID + perkütan drenaj: %70-90 kapanma (6-12 hafta).
• Kaplı metal stent (SEMS): Akut evrede %60-80 kapanma.
• OverStitch tam kalınlıklı sütür: %60-85 kapanma (küçük/orta kaçak).
• Endoskopik VAC (E-VAC): %80-90 kapanma (kronik/kompleks).
• Endoskopik septotomi: %70-90 kapanma (sleeve proksimal kronik fistül).
• Sleeve → RYGB konversiyonu: %85-95 iyileşme + kilo/metabolik iyileşme.
• Fistülo-jejunostomi: %75-85 iyileşme (kilo avantajı sınırlı).
• Tam gastrektomi + Roux-en-Y: Son basamak; mortalite %5-10.
• + GLP-1/GIP: Plato sonrası ek %8-15 %TWL.

Kaçak sonrası revizyon cerrahisi ve bariatrik endoskopi; yıllık >30 revizyon vakası yapan tersiyer bariatrik- metabolik merkezlerde uygulanmalıdır. Ekipte; deneyimli bariatrik cerrah (>500 primer, >100 revizyon), bariatrik endoskopist (OverStitch/E-VAC sertifikalı), girişimsel radyolog, yoğun bakım uzmanı, enfeksiyon hastalıkları, göğüs cerrahisi, diyetisyen, psikolog ve anestezi ekibi bulunmalıdır. 7/24 endoskopik + radyolojik + yoğun bakım kapasitesi zorunludur. Deneyimli bir merkez ve cerrah için: klinikuzmani.com.tr üzerinden bariatrik-metabolik cerrah ve merkez listesine ulaşabilirsiniz.

Özet: Bariatrik cerrahi sonrası kaçak; erken tanı, resüsitasyon, kaynak kontrolü, basamaklı endoskopik iç drenaj (pigtail, stent, OverStitch, VAC, septotomi, OTSC) ve — dirençli/kronik vakalarda — cerrahi kurtarma (sleeve → RYGB konversiyonu, fistülo-jejunostomi, tam gastrektomi + Roux-en-Y özofago-jejunostomi, anastomoz revizyonu) ile 2026'da tedavi edilebilir bir komplikasyondur. Sleeve kronik fistülünde sleeve → RYGB konversiyonualtın standart; RYGB/OAGB kaçağında anastomoz revizyonu; SADI-S/BPD-DS kaçağında anastomoz revizyonu ± reversal; E-VAC ise kompleks/kronik proksimal fistüllerin çığır açan endoskopik seçeneğidir. Doğru endikasyon, multidisipliner konsey kararı, agresif nütrisyonel destek ve deneyimli merkez seçimi; başarının anahtarıdır.