Endoskopik mide botoksu (EI-BTI); gastroskopi eşliğinde mide antrum-korpus-fundus üçlü hedefine 300–500 IU botulinum toksin A enjekte edilerek mide boşalmasını geciktiren, ghrelin salınımını baskılayan ve iştahı azaltan minimal invaziv bir endoskopik bariatrik tedavidir. BMI 27–35 aralığındaki hastalarda 4–6 aylık geri dönüşümlü etki penceresinde ortalama %6–12 TBWL sağlar. Bu 24 bölümlük rehber; aday seçimi, doz standartları, prosedür adımları, sequential GLP-1 köprüleme, komplikasyon yönetimi ve tekrar seans stratejilerini kapsamaktadır.
Endoskopik mide botoksu, 2000'lerin başında Türk ve İtalyan gastroenterologların pilot çalışmalarıyla klinik gündeme girmiş; 2015 sonrası standardize doz protokollerinin oluşmasıyla dünya çapında yaygınlaşmıştır. 2026 itibarıyla dünyada yılda 250.000'in üzerinde uygulama yapılmakta, bu prosedür endoskopik bariatrik tedavi (EBT) ailesinin en az invaziv, en kısa süreli ve en düşük komplikasyon oranına sahip varyantı olarak kabul edilmektedir. 2026 ASGE Endoskopik Bariatrik Tedaviler Kılavuzu, endoskopik mide botoksunu BMI 27–35 aralığındaki hastalarda 'köprüleme ve yardımcı tedavi' olarak Grade 2B öneri düzeyinde konumlandırmıştır. Türkiye; klinik deneyim, yayın sayısı ve hasta hacmi açısından dünyada ilk üç ülke arasında yer almaktadır. Anadolu'daki büyük referans merkezleri, bugün yılda binlerce vaka gerçekleştirmektedir.
Klinik avantajları üç eksende özetlenir: (1) tamamen geri dönüşümlü — anatomik değişiklik yoktur, etki 4–6 ayda kendiliğinden geçer; (2) düşük risk profili — geniş serilerde ciddi advers olay %0.5'in altında raporlanır; (3) hızlı uygulanabilirlik — 15–25 dakikada endoskopik olarak tamamlanır, aynı gün taburculuk mümkündür. Dezavantajı; etki süresinin kısıtlı olması ve tek başına uygulandığında uzun vadeli kilo kaybının sürdürülememesidir. Bu nedenle 2026 IFSO 'sequential therapy' modeli, endoskopik mide botoksunu başlatıcı bir tetikleyici olarak konumlandırır ve etki penceresi sonunda GLP-1/GIP reseptör agonistleri ile köprüleme yapılmasını önerir. Bu model, tek başına botoksla elde edilen %6–12 TBWL'yi 24 ay sonunda %15–20 TBWL'ye taşıyabilmektedir.
Botulinum toksin A (BoNT-A), Clostridium botulinum bakterisinin ürettiği 150 kDa'lık zincirli bir nörotoksindir. Ağır ve hafif zincirden oluşur; hafif zincir SNAP-25 proteinini kesen çinko-endopeptidaz aktivitesi taşır. Kolinerjik sinir uçlarındaki SNAP-25'in enzimatik olarak kesilmesi, asetilkolin veziküllerinin membrana füzyonunu engeller ve nöromüsküler kavşakta ileti geri dönüşümlü olarak bloke olur. Mide düz kaslarına submukozal-müsküler plana enjekte edildiğinde üç düzeyde etki oluşur:
Bu üç mekanizma birlikte, spontan enerji alımında günde 500–800 kcal azalma yaratır. Yapılandırılmış diyet ve egzersiz uyumu ile birleştiğinde 4 ay sonunda ortalama 8–14 kg kilo kaybı sağlanır. Etkinin geri dönmesi SNAP-25 proteininin nöronda yeniden sentezlenmesi ve yeni sinir uçlarının rejenerasyonu (sprouting) ile ilişkilidir; bu süreç 4–6 ay içinde tamamlanır ve iştah kademeli olarak geri döner.
Kesin endikasyonlar:
Görece endikasyonlar: 65–70 yaş arası bireyler, kontrol altında hafif GERD, planlanan gebelik öncesi kilo optimizasyonu, GLP-1'e intolerans veya erişim güçlüğü, mide balonu çıkarımı sonrası devam eden iştah kontrolü ihtiyacı, medya/etkinlik kaynaklı kısa vadeli hedefler için başlangıç desteği.
Mutlak kontrendikasyonlar:
Görece kontrendikasyonlar: Zorunlu aminoglikozid antibiyotik kullanımı, myastenik durumu tetikleyebilecek başka ilaç kombinasyonları, önceki başarısız botoks uygulaması (tolerans ihtimali), motivasyon yetersizliği, takip garantisinin olmaması, ciddi anksiyete-depresyon dekompansasyonu.
Laboratuvar: Tam kan sayımı, biyokimya (glukoz, HbA1c, üre, kreatinin, ALT, AST, GGT, ALP, bilirubin, albümin), lipid paneli, TSH, sT4, ferritin, B12, D3, folat, HOMA-IR, koagülasyon (PT/INR/aPTT), doğurgan kadınlarda gebelik testi.
Endoskopi: Diagnostik EGD mutlaktır. Özofagus, mide ve duodenumun sistematik incelemesi; H. pylori araştırması (endoskopik biyopsi veya üre nefes testi) ve pozitifse 14 günlük dörtlü eradikasyon tedavisi; mide mukozasında ülser, erozyon, polip veya malignite şüphesi taraması; hiatus hernisi büyüklüğü ve reflü işaretlerinin değerlendirmesi.
Kardiyopulmoner: EKG, gerekli hastalarda ekokardiyografi, STOP-BANG anketi ile OSAS taraması, yüksek riskli olgularda polisomnografi.
Psiko-sosyal: Yeme davranışı değerlendirmesi (TFEQ-R21, EDE-Q, BES), depresyon-anksiyete taraması (PHQ-9, GAD-7), motivasyonel görüşme, bilişsel-davranışsal terapi (CBT-E) yönlendirmesi.
Beslenme: 3 günlük gıda günlüğü analizi, vücut kompozisyonu (BIA veya DEXA), bazal metabolizma hızı (mümkünse indirekt kalorimetri), 24 saatlik hatırlatma yöntemi, gıda-duygu haritalaması.
Faz 1 — Berrak Sıvı (Gün 1): Ilık su, açık çay, süzülmüş et suyu, şekersiz elektrolit; buzlu içecek yok. Hedef 1500 mL.
Faz 2 — Tam Sıvı (Gün 2): Yoğurt (laktoz toleransı iyiyse), süzme sebze çorbaları, laktozsuz protein shake (20 g/porsiyon), yumurta akı püresi. Günlük 40–60 g protein.
Faz 3 — Yumuşak Katı (Gün 3–7): Haşlanmış yumurta, humus, avokado, buharda balık, yumuşak peynir, yulaf lapası. Öğün başına 150–200 kcal, 3 ana + 2 ara.
Faz 4 — Normal Katı (Hafta 2–24): Standart yapılandırılmış diyet. Öğün başına 200–250 kcal, 25–30 g protein. Sıvı-katı ayrımı zorunlu (yemekten 30 dk önce, 60 dk sonra sıvı yok). Karbonatlı içecek, alkol, yüksek fruktoz yasak. Günlük hedef: 1200–1400 kcal, 90–100 g protein, 25–30 g lif, minimum 2 L su.
Öğün stratejisi: 3 ana + 2 ara öğün. Her öğüne 25–30 g yüksek biyolojik değerli protein (yumurta, tavuk, balık, süzme peynir, whey isolate). Kompleks, düşük glisemik indeksli karbonhidrat. Zeytinyağı, avokado, yağlı balık, chia, keten tohumu bazlı sağlıklı yağlar. Mikrobiyota desteği için fermente süt ürünleri ve prebiyotik lif.
Hafta 1: Sadece hafif yürüyüş (10–15 dk × 2/gün). Ağır kaldırma, sıçrama ve karın basıncı artıran aktiviteler yasak.
Hafta 2–4: Haftada 150 dk orta yoğunluklu aerobik (yürüyüş, sabit bisiklet, elipsoid). Direnç antrenmanı başlangıcı (2 set × 12 tekrar, majör kas grupları).
Ay 2–6: Haftada 200–250 dk aerobik + 3 seans direnç antrenmanı. HIIT tolere edilirse haftada 1 seans. Direnç antrenmanı, kas kütlesi koruması ve dinlenme metabolik hızını korumak için kritiktir; toksin etkisi geçtikten sonra kilo geri alımını azaltan en güçlü bağımsız değişkendir (2025 Cochrane meta-analiz).
Erken (0–72 saat): Hafif bulantı-kusma (%15–20), epigastrik dolgunluk (%25–30), boğaz ağrısı (%40), minör mukozal kanama (<%2).
Geç (1–14 gün): Geçici disfaji (<%1), hafif transaminaz yükselmesi (<%3), konstipasyon (%20).
Nadir ciddi (<%0.5): Alerjik reaksiyon / anafilaksi, sistemik botulinizm benzeri semptomlar (generalize güçsüzlük, ptozis, disartri, solunum zorluğu), perforasyon (çok nadir).
Yönetim: geçici semptomlar destek tedavisi ile kendiliğinden düzelir; sistemik botulinizm şüphesinde acil yatış, botulinum antitoksin ve solunum desteği; perforasyon şüphesinde acil cerrahi konsültasyon.
Kombine 24 aylık kilo kaybı %15–20 TBWL'ye ulaşır ve tek başına botoks veya tek başına GLP-1 kullanımına göre üstün sonuçlar verir.
Yeterli protein alımı (1.2–1.5 g/kg/gün) ve haftada 3 seans direnç antrenmanı yapılmazsa kayıp kütlenin %25–30'u yağsız dokudan olabilir. 2026 EASO kılavuzu, tüm kilo kaybı programlarında baseline, 3. ay ve 6. ayda BIA veya DEXA ile vücut kompozisyon takibini şart koşar. Hedef: toplam kaybın %75–80'i yağdan olmalı, yağsız kas kaybı %10'un altında tutulmalıdır.
Endoskopik mide botoksu tercih edilir: Hızlı ve az invaziv seçenek isteyenler, yabancı cisim tolere edemeyecek profil, kısa süreli tetik (4–6 ay), yüksek reflü riski, aktif iş yaşamı, düşük bulantı toleransı, kısa iyileşme süresi arayanlar.
Mide balonu tercih edilir: Daha yüksek kilo kaybı hedefi (%12–17 TBWL), 6–12 aylık uzun etki penceresi, cerrahi öncesi hepatik steatoz azaltma (BMI >45), somut yabancı cisim motivasyonu isteyen hastalar.
ESG (Endoskopik Sleeve Gastroplasti) tercih edilir: Daha kalıcı anatomik hacim azalması hedefleyen, BMI 30–40 aralığında, cerrahiden kaçınan ancak uzun vadeli (18–24 ay) anlamlı kilo kaybı isteyen hastalar (%15–20 TBWL).
Endoskopik mide botoksu tekrarlanabilir bir tedavidir. İlk uygulama sonrası 4. ayda yanıt değerlendirmesi yapılır. Yeterli kilo kaybı sağlanmış (≥%5 TBWL) ancak kilo geri alımı başlıyorsa 6–9 ay sonra ikinci seans planlanır. Ardışık uygulamalarda immünojenite riskini azaltmak için Xeomin tercih edilebilir. Yaşam boyu maksimum 3–4 seans önerilir; sonrasında yanıt azalır ve alternatif tedaviler (ESG, balon, cerrahi) değerlendirilir.
Endoskopik mide botoksu tek başına değil, bir "başlangıç tetikleyicisi" olarak kullanılmalıdır. Uzun vadeli başarı; farmakoterapi + davranışsal terapi + egzersiz + düzenli takip dörtlüsüne bağlıdır.
ASGE Guidelines on Endoscopic Bariatric Therapies 2025; IFSO Consensus Statement on Gastric Botulinum Toxin Therapy 2026; ASMBS Position Statement on Sequential Endoscopic Therapies 2026; EASO Obesity Care Model 2026; Cochrane Systematic Review — Endoscopic Interventions for Obesity (2025 update); Turkish Society of Gastroenterology Consensus 2026 — EBT.
Endoskopik mide botoksu; gastroskopi (üst sindirim sistemi endoskopisi) eşliğinde ince bir sklerozan iğne kullanılarak mide antrum, korpus ve fundus düz kaslarına botulinum toksin A (BoNT-A) enjekte edilmesi işlemidir. Halk arasında 'mide botoksu' veya 'gastrik botoks' olarak bilinen prosedürün teknik/akademik adı endoskopik intragastrik botulinum toksin enjeksiyonu (Endoscopic Intragastric Botulinum Toxin Injection — EI-BTI) olarak geçer. 'Endoskopik' vurgusu; işlemin cerrahi kesi olmadan, ağız yoluyla ilerletilen esnek endoskop içinden yapıldığını ifade eder ve prosedürün minimal invaziv karakterinin altını çizer. 2026 ASGE Endoskopik Bariatrik Tedaviler Kılavuzu, endoskopik mide botoksunu BMI 27–35 kg/m² aralığındaki hastalarda 300–500 IU onabotulinumtoxinA dozunda, antrum-korpus-fundus üçlü hedefleme protokolüyle uygulanan güvenli bir yardımcı tedavi olarak sınıflandırmıştır. 4–6 aylık geri dönüşümlü etki penceresinde ortalama %6–12 toplam vücut ağırlığı kaybı (TBWL) sağlar; ciddi advers olay oranı %0.5'in altındadır.
Botulinum toksin A, kolinerjik sinir uçlarındaki SNAP-25 proteinini kesip asetilkolin salınımını geri dönüşümlü olarak bloke eder. Endoskopik yolla mide düz kaslarına submukozal-müsküler plana enjekte edildiğinde üç mekanizma birlikte devreye girer: (1) Antral peristaltizm azaldığı için mide boşalması yavaşlar; katı gıda için gastrik boşalma yarı ömrü 30 dakikadan 120–180 dakikaya uzar ve postprandiyal doygunluk süresi 2–3 katına çıkar. (2) Fundal endokrin (P/D1) hücrelerinden asetilkolin aracılı ghrelin salınımı %30–40 baskılanır; açlık hormonu düşünce spontan iştah azalır. (3) Fundus tonu artar ve gastrik akomodasyon kapasitesi düşer; küçük hacimlerde bile mekanoreseptör uyarısı ile erken doyma tetiklenir. Bu üç etki birlikte günlük enerji alımını 500–800 kcal düşürür ve yapılandırılmış diyet-egzersiz uyumu ile 4 ay sonunda ortalama 8–14 kg kayıp sağlar.
İdeal aday: 18–65 yaş arası, BMI 27–35 kg/m², en az 6 aydır yaşam tarzı ve/veya farmakoterapi ile yetersiz kilo kaybı yaşayan, iştah kontrolü ana problem olan bireyler. Görece endikasyon: BMI 25–27 + Tip 2 diyabet/hipertansiyon/NAFLD/PCOS/OSAS komorbiditesi, mide balonu tolere edemeyecek profil, GLP-1 intoleransı olanlar, cerrahi öncesi hepatik steatozu azaltma köprüleme ihtiyacı. Mutlak kontrendikasyonlar: gebelik-emzirme, myastenia gravis, Lambert-Eaton sendromu, ALS, botulinum toksin alerjisi, aktif peptik ülser, erozif özofajit LA sınıf C/D, mide malignitesi şüphesi, önceki sleeve/bypass/SADI-S cerrahisi, kontrolsüz koagülopati (INR >1.5, trombosit <80.000), aktif üst GİS enfeksiyonu, aktif bulimia nervosa, dekompanse BED. Görece kontrendikasyonlar: aminoglikozid antibiyotik zorunlu kullanım, motivasyon yetersizliği, takip garantisinin olmaması.
Endoskopik mide botoksu, endoskopi ünitesinde propofol bazlı monitörize anestezi (MAC) altında uygulanır. Toplam işlem süresi 15–25 dakika, hastanede kalış 3–4 saattir; aynı gün taburculuk mümkündür. Adımlar: (1) 12 saat açlık sonrası IV yol açılır, PPI + antiemetik profilaksisi verilir. (2) Sedasyon altında diagnostik EGD yapılır; özofagus, mide ve duodenum sistematik olarak değerlendirilir. (3) 100 IU'lik onabotulinumtoxinA (Botox®) flakonları 2 mL steril salinle sulandırılır (50 IU/mL). (4) 23G × 4 mm sklerozan iğne endoskop çalışma kanalından ilerletilir. (5) Antrum-korpus bileşkesi (10 nokta), korpus büyük ve küçük kurvatur (10 nokta), fundus (5 nokta) olmak üzere 20–25 noktaya nokta başına 20–25 IU submukozal-müsküler plana enjekte edilir. Toplam doz 300–500 IU'dur. (6) Her nokta 5–10 saniye kompresyonla kanama kontrolü yapılır; kanama olursa hemoklip veya argon plazma koagülasyonu uygulanır. (7) Hasta yan pozisyonda uyandırılır, 3–4 saat gözlem sonrası berrak sıvı toleransı ile taburcu edilir.
Etki başlangıcı 5–10. günden itibaren belirginleşir; iştah azalması ve erken doyma ilk 2 hafta içinde yerleşir. Pik etki 4–8. hafta arasında gözlenir. 2025–2026 sistematik derleme ve meta-analizlerde 4. ay sonunda ortalama toplam vücut ağırlığı kaybı %6.8–%12.4 aralığındadır; BMI 30–35 kg/m² aralığındaki hastalarda medyan kayıp 10–14 kg olarak raporlanır. Fazla kilo kaybı (EWL) %25–40, HbA1c'de ortalama 0.4–0.7 puan düşüş, LDL kolesterolde %10–15 azalma, karaciğer yağlanmasında elastografi ile %20–30 iyileşme beklenir. Botulinum toksin etkisi 4–6 ayda kademeli olarak geri döner; bu nedenle aktif pencere kısıtlıdır. 2026 IFSO 'sequential therapy' modeli, etki gerilerken düşük doz GLP-1/GIP reseptör agonisti (semaglutid, tirzepatid) titrasyonu ile köprüleme önerir. Bu kombine yaklaşımda 24 aylık kilo koruma oranı %70'in üzerine çıkabilir.
Evet, endoskopik mide botoksu güvenli aralıklarla tekrarlanabilir bir işlemdir. İlk uygulamadan sonra 4. ayda yanıt değerlendirmesi yapılır. Yeterli kilo kaybı sağlanmış (≥%5 TBWL) ancak kilo geri alımı başlamış hastalarda 6–9 ay aralıkla ikinci seans planlanabilir. Ardışık uygulamalarda nötralizan antikor gelişme riski düşüktür; buna rağmen yüksek kümülatif doz maruziyeti immünojeniteyi artırabileceğinden tekrar seanslarda kompleks protein içermeyen incobotulinumtoxinA (Xeomin®) tercih edilebilir. Aynı hastada yaşam boyu maksimum 3–4 seans önerilir; sonrasında yanıt tolerans nedeniyle azalabilir ve alternatif tedavilere (mide balonu, ESG, GLP-1 farmakoterapisi, gerektiğinde cerrahi) geçiş değerlendirilir. Tekrar seanslar arasında mutlaka aktif GLP-1 köprülemesi, davranışsal terapi ve düzenli diyetisyen takibi sürdürülmelidir; aksi halde etki dönemleri arasında geri alım kaçınılmazdır.
Endoskopik mide botoksu, endoskopik bariatrik tedaviler arasında en yüksek güvenlik profiline sahiptir; ciddi advers olay oranı <%0.5 olarak raporlanır. Sık ve geçici yan etkiler (3–7 gün içinde çözülür): hafif bulantı-kusma (%15–20), epigastrik dolgunluk hissi (%25–30), endoskopiye bağlı geçici boğaz ağrısı (%40), geğirme, hafif konstipasyon, karın krampları. Nadir yan etkiler: geçici disfaji (özofagusa toksin diffüzyonu; <%1), hafif transaminaz yükselmesi (<%3), sedasyona bağlı bulantı ve hipotansiyon. Çok nadir ciddi komplikasyonlar (<%0.5): enjeksiyon noktasında minör mukozal kanama, hematom, alerjik reaksiyon/anafilaksi, sistemik botulinizm benzeri semptomlar (aşırı doz veya sistemik yayılım — generalize kas güçsüzlüğü, ptozis, disartri, disfaji, solunum zorluğu). İşlem sonrası ilk 48 saatte bu tabloların gelişmesi acil hastane başvurusu gerektirir. Aminoglikozid antibiyotikler, aminokinolinler ve kalsiyum kanal blokerleri toksin etkisini artırır; işlemden 14 gün önce ve 2 hafta sonra hekim önerisiyle kesilmelidir.
12 saat açlık zorunludur; işlem sabahı berrak sıvı bile alınmamalıdır. Kan sulandırıcı ilaçlar (aspirin, klopidogrel, warfarin, DOAK) endoskopi kurulunun önerisiyle 3–7 gün önce kesilmelidir. Aminoglikozid antibiyotikler işlem tarihinden 14 gün önce durdurulur. Hipertansiyon ilaçları küçük bir yudum su ile alınır. Doğurgan yaştaki kadınlarda gebelik testi yapılır. Aktif üst solunum yolu enfeksiyonu varsa işlem 2 hafta ertelenir. Ön değerlendirme: tam kan sayımı, biyokimya (glukoz, HbA1c, üre, kreatinin, karaciğer fonksiyonları), lipid paneli, TSH, ferritin, B12, D3, koagülasyon (PT/INR/aPTT), EKG. Diagnostik EGD sırasında H. pylori taraması yapılır; pozitifse 14 günlük dörtlü eradikasyon tedavisi tamamlanmadan botoks uygulanmaz. Hasta işlem sonrası aynı gün araç kullanamayacağı ve sedasyondan çıkışta refleksleri geciktiği için mutlaka refakatçi ayarlaması yapmalıdır.
Faz 1 — Berrak Sıvı (Gün 1): Ilık su, açık çay, süzülmüş et suyu, şekersiz elektrolit; hedef 1500 mL, buzlu içecek yok. Faz 2 — Tam Sıvı (Gün 2): Yoğurt (laktoz toleransı iyiyse), süzme sebze çorbaları, laktozsuz protein shake (20 g/porsiyon), yumurta akı püresi; günlük 40–60 g protein. Faz 3 — Yumuşak Katı (Gün 3–7): Haşlanmış yumurta, humus, avokado, buharda balık, yumuşak peynir, yulaf lapası; öğün başına 150–200 kcal, 3 ana + 2 ara öğün. Faz 4 — Normal Katı (Hafta 2–24): Standart yapılandırılmış diyet, öğün başına 200–250 kcal, 25–30 g yüksek biyolojik değerli protein. Sıvı-katı ayrımı zorunludur (yemekten 30 dk önce, 60 dk sonra sıvı alınmaz). Karbonatlı içecek, alkol, yüksek fruktoz yasaktır. Günlük hedef: 1200–1400 kcal, 90–100 g protein, 25–30 g lif, minimum 2 L su. Mikronutrient desteği: multivitamin, D3 2000 IU, B12 1000 mcg haftalık, kadın hastalarda demir bisglisinat 25 mg, omega-3 1000 mg.
Türkiye'de endoskopik mide botoksu 2026 itibarıyla özel merkezlerde uygulanan elektif bir işlemdir. Fiyat; kullanılan toksin markası (Botox®, Dysport®, Xeomin®), toplam doz (300–500 IU), diyetisyen paketi, 6 aylık takip programı, laboratuvar ve kontrol endoskopisinin dahil olup olmaması ile merkez konumuna göre değişir. SGK ve büyük özel sağlık sigortaları bu işlemi 'kozmetik/elektif' sınıflandırdığı için genel geri ödeme kapsamına almaz. Ancak Tip 2 diyabet, obstrüktif uyku apnesi veya NAFLD gibi eşlik eden metabolik hastalıkların medikal dokümantasyonu ile bazı özel sigorta poliçelerinden kısmi ödeme sağlanabilir. Fiyat teklifini doğrudan uygulayıcı gastroenterolog ile net şekilde alın; ayrıca 6 aylık diyetisyen takibi, psikolojik destek, kontrol endoskopisi, laboratuvar ve olası sequential GLP-1 farmakoterapisinin pakete dahil olup olmadığını mutlaka sorgulayın. Ödeme, en az %5 TBWL sağlanamazsa kısmi iade seçeneği sunan merkezleri tercih edin.
Editoryal Not (2026): Bu içerik; ASGE 2025 kılavuzu, IFSO 2026 konsensus, ASMBS 2026 pozisyon belgesi ve Cochrane 2025 sistematik derlemesine dayalı olarak hazırlanmıştır. Bilgiler eğitim amaçlıdır ve hekim değerlendirmesinin yerine geçmez. Endoskopik mide botoksu kararı; multidisipliner ekip (gastroenterolog, endokrinolog, diyetisyen, psikiyatr) tarafından bireysel risk-fayda analizi ile verilmelidir.